Bagi Neal Shah, titik puncaknya terjadi saat istrinya menjalani pengobatan kanker.
Dia ingat betapa kewalahannya dia, dikelilingi oleh tumpukan tagihan rumah sakit, pemberitahuan penolakan, dan laporan asuransi. Ketika dia dan istrinya menghitung semuanya — mulai dari premi bulanan dan biaya yang dikeluarkan sendiri hingga pengobatan yang tidak tercakup — mereka menyadari kenyataan mengejutkan bahwa selama bertahun-tahun, mereka mungkin lebih baik membayar sendiri daripada memiliki asuransi kesehatan sama sekali.
Pada awalnya, Shah menganggap semua tuduhan dan penolakan itu sebagai sebuah kesialan.
“Lalu, saya melakukan penelitian mendalam, hanya mencoba mencari tahu apa yang terjadi dengan asuransi kesehatan?” katanya kepada CNET. “Mengapa ada begitu banyak penolakan klaim? Berapa banyak orang yang terkena dampaknya? Lalu saya jadi terobsesi dengan hal itu.”
Obsesi dan frustrasi itulah yang menjadi benihnya Careyasebuah perusahaan yang berbasis di Carolina Utara yang diluncurkan Shah untuk menghubungkan mahasiswa yang memasuki bidang layanan kesehatan dengan keluarga yang membutuhkan perawatan yang terjangkau. Namun bahkan ketika CareYaya berkembang, Shah terus menghadapi situasi yang sangat familiar yaitu pasien, perawat, dan pelajar yang kewalahan karena penolakan klaim asuransi kesehatan.
“Saya menyadari bahwa saya tidak sendirian dan orang-orang yang menggunakan CareYaya tidak sendirian,” kata Shah. “Ada jutaan orang Amerika yang menghadapi masalah ini. Banyak orang tenggelam dalam klaim penolakan.”
Tahun lalu, Shah meluncurkan startup lain, Kesehatan Kekuatan Penanggulanganyang menawarkan platform gratis yang menghasilkan surat banding asuransi yang disesuaikan dalam hitungan menit.
Platform Counterforce memungkinkan pasien atau klinik mengunggah surat penolakan dan catatan medis yang relevan. Sistem ini menganalisis polis asuransi, meninjau literatur medis, dan memanfaatkan permohonan banding yang berhasil untuk menghasilkan rancangan tanggapan. Pengguna dapat mengedit surat tersebut sebelum mengirimkannya, namun alat AI melakukan tugas berat dalam menerjemahkan kebijakan layanan kesehatan yang padat dan argumen klinis serta menyusun permohonan.
Ketika penolakan meningkat secara nasional dan perdebatan tentang penggunaan AI yang etis meningkat, kedatangan perusahaan ini terjadi pada saat yang sangat penting. Perusahaan asuransi kesehatan semakin banyak yang beralih ke AI untuk meninjau klaim, sehingga menyebabkan lebih banyak penolakan dan frustrasi bagi pasien yang mencari bantuan. Counterforce sedang mencoba membalikkan keadaan, menggunakan AI bukan untuk memblokir liputan tetapi untuk membantu pasien mendapatkan kembali cakupannya.
Intinya, AI melawan AI.
Jangan lewatkan konten teknologi dan ulasan berbasis laboratorium kami yang tidak memihak. Tambahkan CNET sebagai sumber Google pilihan di Chrome.
Penyangkalan meningkat secara nasional
Penolakan asuransi kesehatan telah menjadi ciri khas sistem layanan kesehatan Amerika. Pasien membayar premi, pengurangan, dan pembayaran yang semakin meningkat, hanya untuk mengetahui bahwa perusahaan asuransi sering kali menolak menanggung biaya perawatan yang direkomendasikan dokter mereka.
Angka-angka tersebut menceritakan kisah tragisnya sendiri.
Menurut data dari KFF, 20% dari seluruh klaim di seluruh rencana pasar Affordable Care Act ditolak pada tahun 2023. Rencana ACA mencakup lebih dari 20 juta orang Amerika pada awal tahun 2025. Audit menemukan bahwa perusahaan asuransi secara keliru menolak atau menunda jutaan permintaan perawatan setiap tahun di Medicare Advantage, yang mencakup lebih dari 30 juta orang Amerika.
Namun permohonan banding masih jarang terjadi. Kurang dari 1% penolakan rencana ACA ditantang.
“Sembilan puluh sembilan persen pasien atau keluarga perawat tidak mengajukan banding,” kata Shah. “Dari sebagian kecil yang melakukan hal tersebut, 40% menang. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar orang merasa terintimidasi, tidak mengetahui hak-hak mereka, atau hanya berasumsi bahwa penyangkalan sudah final. Dan hal ini juga menunjukkan betapa sembrononya penolakan tersebut.”
Dalam beberapa tahun terakhir, AI telah memperburuk ketidakseimbangan ini. Perusahaan asuransi besar telah beralih ke alat AI yang memindai rekam medis, menerapkan aturan pertanggungan, dan menghasilkan surat penolakan secara massal. Investigasi telah menemukan beberapa algoritme membuat penolakan hampir seketika, bahkan ketika penyedia layanan yang merawat merekomendasikan perawatan tersebut.
Pada tahun 2022, penyelidikan ProPublica mengungkapkan bahwa Cigna menggunakan algoritme berbasis AI untuk menolak lebih dari 30.000 klaim hanya dalam dua bulan, seringkali tanpa ada dokter manusia yang pernah meninjau file tersebut.
Tahun berikutnya, gugatan class action menuduh UnitedHealth menggunakan alat AI-nya, yang dikenal sebagai nH Predict, untuk menghentikan perawatan dini bagi pasien Medicare lanjut usia, terlepas dari rekomendasi dokter mereka. Gugatan ini diajukan pada tahun 2023, setahun sebelum pembunuhan CEO UnitedHealth Brian Thompson, yang meningkatkan pengawasan nasional terhadap bagaimana raksasa asuransi menggunakan penolakan untuk mengendalikan biaya.
Kritikus, seperti Shah, mengatakan sistem ini hanya memperkecil jumlah pasien dan memprioritaskan biaya dibandingkan etika.
“Menulis surat permohonan bisa memakan waktu delapan jam antara menggali kode penagihan, jurnal medis, dan kutipan,” kata Shah. “Bagi rata-rata orang Amerika, hal itu seperti pekerjaan penuh waktu di atas segala hal lain yang mereka hadapi.”
Pasien sering kali harus menghadapi situasi yang sulit ketika berhadapan dengan sistem layanan kesehatan: klaim diajukan, klaim ditolak oleh mesin, proses banding dikuburkan, dan pada akhirnya, perawatan yang mengubah hidup ditunda atau ditinggalkan sama sekali.
Membalik skrip
Dengan latar belakang meningkatnya penolakan dan penjagaan gerbang otomatis AI, Counterforce Health memposisikan dirinya sebagai serangan balasan, menghadapi perusahaan asuransi kesehatan besar yang menerapkan AI untuk menolak klaim. Daripada pasien tenggelam dalam dokumen atau menyerah, platform Counterforce membekali mereka dengan alat untuk melakukan perlawanan dengan cepat dan efektif.
“Saat ini, perusahaan asuransi menggunakan AI untuk menolak klaim dalam hitungan detik, sementara pasien dan dokter menghabiskan waktu berjam-jam untuk melawan,” kata Shah. “Itu bukan pertarungan yang adil. Misi kami adalah membalikkan keadaan dan mengajukan banding semudah satu klik.”
Ketika surat penolakan diunggah, sistem Counterforce tidak hanya menghasilkan teks boilerplate; ini menganalisis alasan perusahaan asuransi dan mengacu pada penelitian klinis dan upaya lain yang berhasil dalam situasi serupa. Tujuannya adalah untuk menciptakan permohonan banding yang disesuaikan dan berdasarkan bukti yang sulit ditolak oleh perusahaan asuransi, sekaligus menghemat ratusan jam penelitian dan penyusunan surat permohonan banding bagi pasien dan keluarga mereka.
Banyak pasien tidak mempunyai waktu, energi, atau sumber daya untuk menolak permohonan tersebut. Sebagai Dr David Casarettseorang profesor kedokteran di Duke dan kepala bagian perawatan paliatif di Duke Health, mengatakan kepada CNET, beberapa pasien “masuk ke ring dengan mengenakan sarung tinju,” namun banyak yang menyerah, berhutang, atau tidak menjalani pengobatan sama sekali. Casarett bekerja dengan CareYaya sebagai dokter mitra.
Ibu Casarett berjuang melawan multiple myeloma, kanker sel plasma darah, dan berulang kali menghadapi penolakan asuransi untuk pengobatan yang mahal namun diperlukan. Karena dia dan suaminya memiliki latar belakang ilmiah yang tinggi, dan seorang putra dengan gelar kedokteran, mereka dengan cermat melacak permohonan banding dan sering kali menang.
“Permohonan banding kami berhasil,” katanya. “Tetapi bagaimana dengan orang lain? Doa apa yang dipanjatkan oleh seorang ibu tunggal dengan dua pekerjaan dan pendidikan sekolah menengah atas terhadap industri asuransi yang bernilai miliaran dolar?”
Organisasi ini telah memperluas program percontohannya di klinik reumatologi Wilmington Health di North Carolina hingga ke klinik dan rumah sakit di seluruh AS, dengan menawarkan akses gratis kepada pasien dan perawat. Shah mengatakan ribuan pasien telah menggunakan alat Counterforce untuk membatalkan penolakan terhadap pengobatan yang seharusnya berada di luar jangkauan.
Visi jangka panjang Shah adalah menjadikan alat seperti Counterforce menjadi penengah yang tepercaya dan obyektif — di mana pasien dan perusahaan asuransi mengakui permohonan mereka sebagai hal yang sah, dapat diandalkan, dan berdasarkan bukti.
Menurunkan hambatan biaya dengan AI
Ketika ditanya mengapa AI secara khusus dipilih sebagai alat bantu, biaya menjadi kendala utama. Counterforce bebas digunakan karena pendanaan dari beberapa hibah dan investasi dari mitra ventura, termasuk a Hibah $2,47 juta dari PennAITechpusat penelitian Universitas Pennsylvania yang mengembangkan AI dan teknologi untuk mendukung penuaan dan kemandirian.
Shah mengatakan menjaga akses terhadap alat ini adalah prioritasnya agar lebih banyak orang mempunyai kesempatan untuk mengajukan banding. Meskipun ada pilihan untuk menyewa advokat yang sabar untuk meninjau penolakan dan mengajukan banding, biayanya bisa mahal, berkisar antara $80 hingga $150 per jam, tergantung pada tarif yang ditetapkan oleh advokat.
Menurut laporan tahun 2025 dari KFF, rata-rata pengeluaran sendiri untuk layanan kesehatan telah mencapai $1.425 per orang per tahun pada tahun 2022.
Menambahkan tambahan $300 hingga $1.000 untuk menyewa bantuan untuk menulis permohonan banding kemungkinan besar tidak layak dilakukan oleh banyak orang Amerika yang berpenghasilan rendah atau kelas menengah.
“Saat ini, permohonan banding sebenarnya ditujukan untuk orang kaya, atau bahkan saya katakan orang yang sangat kaya,” kata Shah. “Untuk mengatasi masalah ini, (kami harus) mencari cara untuk melakukannya secara gratis atau murah karena masyarakat tidak memiliki $300 untuk dibelanjakan pada advokasi pasien ketika mereka tidak mampu membeli obat yang sangat mereka perlukan. Kami pikir AI akan menjadi kasus penggunaan yang sempurna karena biaya berkelanjutan per pengguna benar-benar sangat kecil.”
Untuk saat ini, Shah mengatakan Counterforce bermaksud untuk tetap bebas untuk individu.
Bagaimana memulai dengan Counterforce Health
Sebelum memulai layanan apa pun yang mengumpulkan informasi kesehatan sensitif, Anda harus selalu mempertimbangkan privasi. Counterforce Health mengumpulkan data pribadi dan terkait kesehatan — seperti rincian asuransi Anda, surat penolakan, dan latar belakang medis — untuk menghasilkan pengajuan banding. Perusahaan menyatakan bahwa mereka tidak menjual informasi ini, menggunakan enkripsi dan perlindungan lainnya untuk melindunginya, dan hanya membagikan data dengan penyedia layanan tepercaya atau pihak ketiga berdasarkan persyaratan kerahasiaan dan kepatuhan hukum.
Untuk memulai Counterforce Health, Anda bisa kunjungi berandaklik “Mulai Banding Gratis” dan Anda akan diminta untuk mengisi kuesioner informasi singkat, seperti alasan Anda mengunjungi situs web dan informasi dasar tentang penolakan asuransi Anda. Dari sana, Anda akan memberikan surat penolakan dan rincian asuransi Anda, dan AI sistem menghasilkan rancangan lengkap, pengajuan banding yang dapat diedit dan siap untuk diajukan.
