Jam mulai berdetak ketika putra Michelle Mazzola, Individual, didiagnosis menderita autisme sebelum ulang tahun keduanya. Dokter mengatakan kepadanya bahwa pria yang lebih cepat menerima terapi untuk komunikasi nonverbal dan tantangan perilaku, semakin baik peluang yang dia miliki untuk mencapai potensi penuhnya – dan mungkin memasuki taman kanak -kanak dengan siswa neurotipikal.
Seperti banyak orang tua, Mazzola berharap menemukan terapis yang dilindungi oleh asuransi mereka. Jadi dia berkonsultasi dengan direktori penyedia yang terdaftar sebagai “dalam jaringan” di situs web perusahaan asuransinya.
Mazzola menghabiskan dua minggu memanggil penyedia dalam daftar, tetapi tidak menemukan opsi yang layak.
“Mungkin 50 % dari waktu tidak ada yang menjawab telepon atau nomor telepon salah,” katanya. “Maka Anda akan membuat orang di telepon dan mereka akan berkata, ‘Ya, kami memiliki tentang daftar tunggu sembilan bulan.'”
Jam tangan NBC Nightly News dengan Tom Llamas Malam ini pukul 6: 30 PM ET/ 5: 30 PM CT untuk lebih.
Dia menemukan apa yang secara informal dikenal sebagai “jaringan hantu” – direktori penyedia yang sebagian besar tidak dapat dijangkau, di luar jaringan atau tidak menerima pasien baru. Studi menunjukkan bahwa umum untuk menemukan jaringan ini sambil mencari perawatan tertutup.
Dengan memperpanjang pencarian penyedia, jaringan hantu dapat menunda kemampuan pasien untuk didiagnosis dan dirawat, atau menyebabkan mereka melupakan perawatan sama sekali. Tetapi upaya peraturan untuk memaksa perusahaan asuransi memperbarui direktori mereka atau menghukum mereka karena informasi penyedia yang tidak akurat telah gagal, mendorong beberapa pasien untuk beralih ke pengadilan.
Gugatan class activity Diajukan tahun lalu atas nama karyawan government di New york city Melawan Anthem Blue Cross dan Blue Guard mengklaim jaringan hantu perusahaan untuk iklan yang menipu dengan membuat orang berpikir mereka membeli asuransi dengan daftar ekstensif penyedia dalam jaringan.
Gugatan lebih lanjut mengklaim bahwa direktori yang tidak akurat membantu perusahaan asuransi “menghindari biaya” untuk menutupi perawatan orang. Ia menuduh bahwa penggugat yang tidak dapat mengandalkan direktori Anthem dipaksa untuk menggunakan dokter di luar jaringan, membebani mereka dengan biaya tambahan ribuan dolar. Dalam bergerak untuk memberhentikan kasus ini, Anthem berpendapat bahwa hukum government mendahului penggugat dari menggugat sebagai anggota Program Manfaat Kesehatan Karyawan Federal.
Mazzola, yang tinggal di Connecticut dan menjalankan perusahaan konstruksi dengan suaminya, bukan penggugat dalam gugatan itu. Dia memperkirakan bahwa dia membayar sekitar $ 7 000 dari kantong setiap bulan untuk perawatan Individual, bahkan setelah mengajukan banding yang ditolak klaim dan diganti untuk beberapa biaya di luar jaringan. Dia percaya dia tidak perlu membayar jumlah itu jika penyedia di direktori Anthem tersedia.
“Anda mengambilnya pada nilai nominal saat Anda membeli rencana yang saya dapatkan,” kata Mazzola. “Saya akan dengan senang hati pergi ke salah satu dari penyedia (dalam jaringan) jika mereka benar-benar mengambil pasien.”
Jika Anda berurusan dengan tagihan yang tampaknya tidak sesuai atau penolakan perlindungan, perawatan atau perbaikan, baik untuk kesehatan, rumah atau mobil, silakan kirim e-mail kepada kami di Costofdenial@nbcuni.com.
Seorang juru bicara untuk Anthem Blue Cross dan Blue Shield mengatakan perusahaan memenuhi persyaratan akses yang diuraikan berdasarkan hukum negara.
“Kami juga bekerja keras untuk memastikan bahwa direktori penyedia kami terkini dan seakurat mungkin, yang membutuhkan komitmen bersama dari penyedia untuk memperbarui informasi mereka ketika ada perubahan,” kata juru bicara itu.
Anthem mengatakan jaringan penyedianya menawarkan sebagian besar kebutuhan layanan pria, tetapi karena sifat khusus dari layanan tersebut, dapat menjadi tantangan untuk mendapatkan janji temu segera. Perusahaan mengatakan meninjau daftar penyedia yang mencoba menghubungi Mazzola dan menemukan lima kesalahan terkait dengan nomor telepon atau alamat yang salah, yang dikatakan akan bekerja dengan penyedia untuk memperbaikinya.
NBC Information menjangkau 21 penyedia yang terdaftar di Anthem’s Network, dan menemukan 20 baik tidak mengambil usia pasien atau tidak memiliki ketersediaan selama berbulan -bulan.
Lain Gugatan class action diajukan pada bulan April Atas nama karyawan negara bagian dan lokal di New york city melawan Carelon Behavioral Wellness, yang menyediakan layanan perawatan kesehatan melalui rencana asuransi, mengklaim bahwa jaringan hantu menunda akses penggugat ke perawatan kesehatan psychological. Carelon mengatakan tidak mengomentari litigasi yang tertunda.
Dua gugatan aksi kelas adalah yang pertama menantang perusahaan asuransi melalui jaringan hantu, kata Steve Cohen, seorang pengacara di Pollock Cohen di New York yang mewakili penggugat dalam kedua kasus maupun Mazzola.
“Pasien membutuhkan bantuan,” kata Cohen. “Mereka menelepon penyedia demi penyedia yang terdaftar dalam direktori ini untuk tidak mendapatkan jawaban, untuk diberitahu bukan kantor dokter, untuk diberitahu bahwa mereka tidak menerima asuransi. Ini sangat membuat frustrasi dan sering mempersulit mendapatkan perawatan medis. Ini berbahaya.”
Masalah yang meluas
Pengalaman Mazzola akrab bagi banyak orang, terlepas dari rencana asuransi atau masalah kesehatan mereka.
“Sebagian besar waktu, informasi dokter tidak akan benar,” kata Dr. Neel Butala, asisten profesor kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Colorado yang ikut mendirikan perusahaan yang menggunakan kecerdasan buatan untuk membantu rencana kesehatan yang besar meningkatkan data penyedia.
Butala meninjau direktori dokter dari lima perusahaan asuransi kesehatan besar dan menemukan bahwa 81 % entri memiliki inkonsistensi, seperti kesalahan alamat atau spesialisasi yang salah yang terdaftar untuk dokter. Temuannya diterbitkan di Jaringan Jama Terbuka Pemerintah Tinjauan Rencana Medicare Advantage menemukan bahwa bagian dari lokasi penyedia yang terdaftar secara tidak akurat berkisar dari hampir 5 % hingga 93 %, tergantung pada direktori.
Jaringan hantu dapat menimbulkan tantangan tertentu untuk menemukan penyedia kesehatan mental banyak dari mereka yang memiliki daftar tunggu pasien yang panjang atau berhenti mengambil asuransi. Setelah memiliki disebut hampir 400 nomor yang terdaftar Untuk penyedia kesehatan mental di New York, kantor jaksa agung negara bagian menemukan bahwa 86 % adalah entri hantu. Staf di Komite Keuangan Senat juga menghubungi 120 penyedia kesehatan psychological yang terdaftar sebagai dalam jaringan oleh Medicare Advantage Plan dan menemukan bahwa Entri hantu membentuk lebih dari 80 %
“Dalam pandangan saya, ini merupakan pelanggaran kontrak bagi perusahaan asuransi untuk menjual rencana mereka seharga ribuan dolar setiap bulan sementara produk mereka tidak dapat digunakan, tidak dapat digunakan karena jaringan hantu,” Senator Ron Wyden, D-Ore., kata di sebuah sidang Senat tentang akses kesehatan psychological pada tahun 2023
Anneliese Hanson, yang merupakan manajer pasar jaringan di Cigna Behavioral Wellness hingga beberapa tahun yang lalu, mengatakan dia merasa tekanan untuk membuat jaringan penyedia tampaknya lebih kuat untuk menarik bagi anggota saat ini atau calon anggota.
“Jika target kami adalah memiliki 100 spesialis autisme di dalam (wilayah geografis) tertentu, kami akan bekerja untuk memenuhi target itu di atas kertas, daripada benar -benar memeriksa dan memastikan bahwa ada 100 penyedia autisme,” kata Hanson.
Seorang juru bicara Cigna mengatakan bahwa ia mengambil langkah -langkah yang ketat untuk memastikan direktorinya diperbarui dan akurat dan memiliki tim spesialis yang berdedikasi untuk membantu pasien mengakses perawatan perilaku dengan cepat dan nyaman.
Menanggapi komentar Hanson, juru bicara itu mengatakan: “Pernyataan yang tidak benar dan radang ini tidak memiliki dasar dalam kenyataan, baik saat itu maupun hari ini.”
Kata Cohen Standar Federal dan Negara Bagian mengharuskan perusahaan asuransi untuk menawarkan sejumlah besar penyedia layanan kesehatan dalam jaringan dalam jarak yang ditentukan dari rumah pasien. Persyaratan itu dapat mendorong perusahaan asuransi untuk membawakan direktori mereka, katanya.
Tetapi Butala mendorong kembali gagasan itu: “Saya tidak berpikir ada aktor yang benar -benar buruk,” katanya. “Saya pikir semua orang ingin memperbaikinya.”
Butala mengatakan ada insentif bagi perusahaan asuransi untuk mengeluarkan informasi yang tepat, karena pengalaman anggota yang buruk dapat menyebabkan mereka kehilangan pelanggan.
Salah satu penjelasan untuk jaringan hantu, katanya, adalah bahwa penyedia melaporkan informasi dokter dengan cara yang kondusif untuk penagihan, tetapi tidak selalu dapat diakses oleh pasien. Perusahaan asuransi sering menerima information yang sulit dan intensif waktu untuk disisir, katanya.
“Saya pikir itu hanya masalah yang sangat sulit untuk dipecahkan,” katanya.
Solusi yang lebih baik?
Mazzola mengatakan dia dan suaminya, juga bernama Man, telah cukup beruntung untuk membeli terapi autisme putra mereka sejauh ini. Pria yang lebih muda, sekarang 2, belum berbicara tetapi menjadi lebih baik dalam melakukan kontak mata dan menggunakan bahasa isyarat untuk mengomunikasikan kata -kata.
Tapi Mazzolas masih merasa sistem asuransi tidak bekerja untuk mereka seperti yang dijanjikan.
“Anda membayar asuransi seumur hidup Anda, berharap (medical diagnosis) tidak pernah terjadi, tetapi ketika itu terjadi, bahwa Anda dapat meletakkan kepala di atas bantal di malam hari mengetahui bahwa mereka akan ada di sana untuk Anda. Dan bukan itu masalahnya,” kata Person Mazzola.
Pakar hukum dan medis mengatakan beberapa perlindungan terhadap jaringan hantu ada tetapi tidak ditegakkan secara konsisten. Di bawah Undang -Undang No Kejutan, undang -undang federal yang mulai berlaku pada Januari 2022, rencana kesehatan swasta diharuskan untuk memverifikasi dan memperbarui direktori penyedia mereka setidaknya setiap 90 hari Jika anggota menerima perawatan di luar jaringan karena informasi direktori tidak akurat, perusahaan asuransi harus mengganti mereka dengan biaya apa pun yang melebihi harga dalam jaringan.
Pasien juga dapat mengajukan keluhan kepada regulatory authority negara, yang memiliki wewenang untuk perusahaan -perusahaan untuk kesalahan direktori. Tapi a Investigasi ProPublica Tahun lalu menentukan bahwa denda seperti itu jarang terjadi. Dalam tahun rata -rata, regulatory authority asuransi mengeluarkan lebih dari selusin denda untuk kesalahan direktori, investigasi menemukan – dan bahkan kemudian, hukumannya kecil.
Salah satu solusi yang mungkin mengurangi prevalensi jaringan hantu adalah direktori penyedia yang terpusat yang dapat dirujuk oleh semua rencana kesehatan. Tetapi para ahli kebijakan kesehatan melihat bahwa sebagai tujuan jangka panjang yang akan sulit untuk diterapkan.
Butala mengatakan AI dapat membantu perusahaan asuransi menggosok direktori mereka karena kesalahan.
“Saya tidak berpikir rencana kesehatan sedang melemparkan orang pada masalah itu,” katanya. “Saya pikir mereka telah melemparkan terlalu banyak orang pada masalah itu, dan sekarang mereka menyadari mungkin AI benar -benar bisa membuatnya lebih baik.”
Tetapi Mazzolas juga berpikir perusahaan asuransi harus bersedia membayar lebih banyak penyedia, jadi bukan tantangan untuk menawarkan layanan dalam jaringan.
“Saya bukan anti-bisnis. Saya bukan anti-laba, tetapi juga ada sisi etisnya,” kata Michelle Mazzola. “Sesuatu perlu dilakukan.”
