Juru bicara Aetna David Whitrap mengatakan perusahaan asuransi “memiliki kewajiban untuk memantau pengkodean yang sesuai atas nama klien dan anggota kami,” dan untuk “menjaga terhadap penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan dalam program pemerintah yang kami layani.”
“Mengevaluasi kesesuaian kode level 4 dan 5 membantu kami memastikan penyedia layanan menagih layanan mereka sesuai dengan pedoman nasional,” kata Whitrap. Dia juga mengatakan bahwa “hanya 3% penyedia” yang terpengaruh oleh kebijakan pembayaran, namun tidak menjelaskan bagaimana Aetna menentukan kapan penyedia melakukan pengkodean yang tidak tepat.
Juru bicara Cigna Healthcare mengatakan sekitar 1% penyedia layanan di jaringannya akan terpengaruh oleh kebijakan downcoding yang akan datang, dan “semuanya berhak meminta kami mempertimbangkan kembali keputusan penggantian biaya klaim individu.”
Humana dan Molina Healthcare tidak menanggapi permintaan komentar.
“Ini akan memperburuk perawatan pasien kami”
Bobby Mukkamala, presiden American Medical Association (AMA), menggambarkan downcoding sebagai “permainan” untuk meningkatkan keuangan perusahaan asuransi.
“Hal ini akan memperburuk pelayanan pasien kami, namun akan meningkatkan keuntungan mereka,” kata Mukkamala. “Dan itu adalah perhitungan yang salah untuk digunakan dalam meningkatkan layanan kesehatan di negara ini.”
Momentum untuk downcoding otomatis muncul ketika para ahli mengatakan bahwa masalah kebalikan dari “upcoding” sedang meningkat. Upcoding adalah ketika pasien dan rencana ditagih seolah-olah terjadi tingkat layanan yang lebih tinggi, seperti ketika tagihan dikirim seolah-olah Anda punya janji dengan dokter, namun Anda hanya menemui perawat praktisi.
Pada tahun 2021, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid menyebut upcoding sebagai “masalah serius” dan pemerintah federal secara berkala mengajukan kasus penagihan yang tidak tepat, baik secara pidana maupun perdata, terhadap penyedia layanan kesehatan.
Namun pendapat AMA adalah bahwa downcoding otomatis – dibandingkan dengan perusahaan asuransi yang mengganti biaya layanan yang lebih rendah setelah meninjau informasi tambahan dari dokter – tidak memiliki logika klinis di baliknya.
Misalnya, ketika Anda mengunjungi dokter karena infeksi sinus, dokter biasanya mengirimkan klaim kepada asuransi Anda yang merujuk pada dua set kode, satu yang menguraikan diagnosis akhir, dan satu lagi yang menunjukkan tingkat layanan atau kompleksitas kunjungan. Tingkat tersebut dapat ditentukan oleh jumlah waktu yang dihabiskan dokter untuk melakukan kunjungan, atau oleh kompleksitas pengambilan keputusan medis yang dilakukan – pada dasarnya adalah rubrik yang memperhitungkan hal-hal seperti tes laboratorium yang diperintahkan, obat yang diresepkan, dan pilihan pengobatan yang didiskusikan – namun yang disertakan dalam klaim hanyalah kode.
Downcoding yang hanya didasarkan pada pengetahuan tersebut mengasumsikan bahwa kunjungan ke dokter untuk serangkaian diagnosis tertentu memiliki kompleksitas yang sangat tinggi, terlepas dari riwayat kesehatan pasien dan realitas apa yang sebenarnya terjadi selama kunjungan tersebut.
Di situlah AMA tidak setuju.
“‘Bersalah sampai terbukti tidak bersalah’ berarti kita berada di pengadilan, bukan? Bahwa saya mempunyai kesempatan untuk mengatakan, ‘Inilah sebabnya saya melakukan apa yang saya lakukan. Namun ketika hal ini tidak diumumkan dan hal ini terjadi di balik layar, maka ini adalah hukuman bahkan sebelum ada persidangan di pengadilan,” kata Mukkamala. “Saya berhak mengetahui menurut Anda apa yang saya lakukan salah sehingga saya dapat memberi tahu Anda pendapat saya mengapa hal itu benar.”
Sejak bulan Maret, AMA telah mengirimkan surat ke Blue Cross Blue Shield, Cigna dan AHIP yang menyerukan praktik downcoding yang dilakukan perusahaan asuransi. Tidak ada satu pun organisasi yang menjawab, kata AMA.
AMA mengirimkan surat serupa tentang apa yang mereka sebut sebagai “alat pengurangan pembayaran yang tidak dapat dibenarkan dan tumpul” dari Aetna kepada kepala petugas medis Aetna saat itu, Cathy Moffitt, pada bulan Juli 2024. AMA tidak akan mengungkapkan tanggapan Moffitt, namun kebijakan Aetna tampaknya tidak berubah.
Pemasaran tahun 2024 pamflet untuk “Program Tinjauan Klaim dan Kode” Aetna memberikan gambaran sekilas tentang kalkulus keuangan perusahaan asuransi – yang menggembar-gemborkan rata-rata pengurangan biaya sebesar 6,4% untuk rencana kesehatan perusahaan, atau penghematan sebesar $1,6 juta untuk rencana dengan 4.000 anggota.
‘Seperti menghancurkan Fort Knox’
Cheryl Crowder menjalankan penagihan untuk kelompok praktik milik dokter di pedesaan tenggara Ohio.
Selama lebih dari setahun, dia mengatakan dokternya telah berulang kali di-downcode oleh dua perusahaan asuransi.
Rumah sakit sering kali mendapat manfaat dari tim penagihan yang kuat, yang sebagiannya bertugas menangani masalah penggantian biaya tersebut. Namun untuk praktik kecil milik dokter, downcoding dapat menjadi beban administratif dan finansial.
“Kami harus menyalin catatan, dan melakukan audit klaim serta memberikan informasi tersebut kepada mereka,” kata Crowder.
Ini juga bisa mahal. “Kami membayar orang-orang lembur untuk melakukan pekerjaan ini. Karena kami memiliki lebih dari 70 penyedia layanan, dan kami memiliki delapan penagihan. Ini pekerjaan yang sangat berat,” katanya.
Seperti kebanyakan kantor dokter dalam artikel ini, kelompok praktik Crowder diberitahu bahwa mereka dapat dikeluarkan dari program downcoding jika mereka berhasil membatalkan persentase tertentu dari klaim banding mereka, namun mekanisme untuk mencapai hal tersebut masih belum jelas.
“Pada titik mana kita mengukurnya? Apakah tiga bulan? Enam bulan?” katanya. “Mereka tidak bisa menjawabnya.”
Crowder bahkan mempertimbangkan untuk mengakhiri kontrak kelompok latihannya dengan salah satu perusahaan asuransi sebelum akhirnya mendapatkan keringanan pada musim panas ini.
Dalam kurun waktu yang sama ketika downcoding menjadi lazim, tren lain yang memperburuk masalah, kata para dokter: hilangnya perwakilan khusus di perusahaan asuransi, yang dapat dihubungi oleh dokter jika ada masalah pembayaran.
“Ini seperti menghancurkan Fort Knox,” kata Kelly Sutton, manajer praktik kedokteran keluarga di Van Wert, Ohio.
Pada bulan April, Sutton memperhatikan Aetna melakukan downcode pada kunjungan kantor dengan kompleksitas yang lebih tinggi. Kemudian Anthem dan Humana mulai melakukannya juga.
Dia memperkirakan timnya menghabiskan sekitar empat jam seminggu untuk mengajukan banding, dan beberapa jam lagi mempelajari dokumentasi untuk melihat apa yang mungkin menyebabkan downcoding. Namun jika ada polanya, hal itu masih sulit dipahami.
“Saya pikir mereka harus memeriksa tempat praktek dokter, tapi apa pun algoritmanya, sepertinya tidak ada alasan atau alasannya,” kata Sutton.
‘Itu tidak baik untuk pasien’
Adrienne Hollander, seorang ahli reumatologi yang berbasis di New Jersey, mengatakan bahwa ketika ia harus melakukan downcode oleh salah satu perusahaan asuransi utama yang ia terima, ia sepenuhnya bergantung pada belas kasihan mereka.
“Mereka tidak mengirimkan bantahan kepada kami dengan mengatakan, ‘Kami pikir ini tidak pantas.’ Mereka secara otomatis membayar kami lebih sedikit,” kata Hollander.
Berbeda dengan praktik Sutton, praktik reumatologi multiprovider Hollander memiliki perwakilan di perusahaan asuransi yang melakukan downcode.
“Setidaknya kami memiliki email, sumber daya, yang dapat kami kunjungi dan berkata, ‘Hei, beri tahu kami apa yang terjadi di sini.’ Banyak orang tidak memilikinya,” kata Jennifer Buonavolta, direktur operasi di praktik Hollander.
Meski begitu, Hollander mengatakan dia tidak bisa keluar dari program downcoding sepenuhnya.
“Jika kami tidak dapat memperbaikinya atau menegosiasikan ulang kontrak kami, maka kami berhenti menggunakan perusahaan asuransi,” katanya.
Tiga tahun lalu, praktiknya membuat keputusan untuk berhenti menerima UnitedHealthcare karena frustrasi penggantian biaya yang berbeda. “Masalahnya, hal itu tidak baik bagi pasien, karena tidak banyak ahli reumatologi,” katanya.
Tahun ini, dua negara bagian meloloskan peraturan perundang-undangan tentang pengkodean bawahkeduanya berfokus pada transparansi.
Namun beberapa upaya lain untuk membuat undang-undang negara bagian terhenti, termasuk rancangan undang-undang Ohio Dan kaos baru yang akan secara efektif melarang downcoding otomatis, dan satu lagi di Connecticut bertujuan untuk melarang khususnya downcoding berbasis AI atau algoritma.
AMA baru-baru ini meluncurkan rancangan undang-undang downcoding untuk negara-negara yang berkepentingan.
Mukkamala mengatakan kekhawatiran utamanya adalah apa yang dialami para dokter saat ini hanyalah permulaan. “Ketika sebuah perusahaan asuransi lolos dari kasus seperti ini, perusahaan asuransi lain tidak akan mengejutkan saya jika mereka berkata, ‘Itu ide yang bagus. Kami akan melakukan hal yang sama juga.’”
Bagi dokter seperti Sarah Jensen, mudah sekali merasa putus asa. Di masa lalu Tahun lalu, dia mengirim surat kepada komisaris asuransi Missouri, kepada CEO perusahaan induk Anthem, Elevance, dan kepada American Academy of Dermatology. Belum ada yang bisa memberikan keringanan.
Jumlah dokter yang bekerja di praktik swasta telah menurun drastis dalam beberapa tahun terakhir, didorong sebagian besar oleh keinginan untuk tingkat penggantian yang lebih baik. Jensen sampai pada kesimpulan yang enggan bahwa hari-harinya di praktik swasta mungkin juga akan dihitung: Dia telah berbicara dengan ekuitas swasta tentang gagasan menjual praktiknya.
“Ini seperti kematian karena seribu luka,” katanya.
