Operator NHS 111 tidak mengira seorang anak berusia tiga tahun yang ‘membiru’ dan ‘kesulitan bernapas’ berada dalam situasi yang mengancam nyawa sebelum dia meninggal karena sepsis, kata petugas koroner.
Theo Tuikabulau meninggal pada Juli 2022 setelah beberapa kali kegagalan di Rumah Sakit Derriford, Plymouth dan sistem NHS yang lebih luas, pemeriksaan atas kematiannya disidangkan tahun lalu.
Penyakitnya perlahan-lahan semakin parah dengan suhu tubuh yang tinggi, gejala mirip flu, kesulitan bernapas, dan kesulitan makan atau minum menjelang kematiannya yang tragis.
Karena ‘respons dua tingkat’ dalam cara NHS 111 dan 999 menilai bibir membiru, Theo membutuhkan waktu 90 menit untuk dibawa ke rumah sakit setelah ibunya menelepon 111 sebelum jam 11 malam pada tanggal 7 Juli 2022.
Setelah kematian Theo muda, Louise Wiltshire, asisten koroner untuk County Devon, Plymouth dan Torbay, mengeluarkan pemberitahuan peringatan kematian lebih lanjut kepada NHS Inggris karena waktu ambulans bervariasi tergantung pada jalur mana yang dipanggil.
Di Inggris, 999 digunakan untuk keadaan darurat yang mengancam jiwa, sedangkan 111 digunakan untuk nasihat medis yang mendesak dan tidak mengancam jiwa, atau ketika Anda tidak yakin ke mana harus pergi.
NHS England mengatakan dalam tanggapannya bahwa sistem NHS Pathways, yang digunakan oleh layanan NHS 111 dan ‘lebih dari separuh dari 999 layanan telepon Inggris’, tidak mengakui ‘bibir membiru’ sebagai keadaan darurat yang mengancam jiwa.
MPDS adalah alat triase cepat untuk 999 panggilan darurat, sedangkan NHS Pathways adalah sistem penilaian klinis yang digunakan untuk layanan 999 dan 111.
Theo Tuikibulau yang berusia tiga tahun secara bertahap semakin sakit dengan suhu tinggi, gejala mirip flu, kesulitan bernapas dan kesulitan makan atau minum menjelang kematiannya yang tragis pada Juli 2022.
Theo meninggal karena sepsis setelah beberapa kali kegagalan di Rumah Sakit Derriford, Plymouth (foto) dan sistem NHS yang lebih luas, pemeriksaan atas kematiannya disidangkan
Ketika kondisi Theo semakin parah dan mulai memburuk, ibunya meminta bantuan NHS 111 setelah ‘ditipu’ oleh saluran bantuan rumah sakit, namun kasusnya hanya dinilai sebagai kategori dua.
Setelah dilakukan peninjauan, NHS England mengatakan ‘jelas bahwa ada variasi antara kedua sistem triase sehubungan dengan gangguan pernapasan pada anak balita, khususnya dalam kaitannya dengan pengelolaan sianosis (di mana kulit atau bibir pasien berubah menjadi biru atau abu-abu)’.
Sehari sebelumnya, Theo dibawa ke rumah sakit dengan ambulans setelah ibunya, Kayleigh Kenneford, menelepon 999 dan Layanan Ambulans Barat Daya (SWAS) menganggap kasus ini sebagai kasus darurat kategori satu – prioritas tertinggi untuk kasus yang mengancam jiwa.
Namun, beberapa jam kemudian, balita tersebut dipulangkan dari Rumah Sakit Derriford di Plymouth dengan dugaan infeksi saluran pernapasan.
Ms Kenneford mengatakan pada pemeriksaan bahwa dokter mengatakan Theo akan menjadi lebih buruk sebelum dia menjadi lebih baik.
Ketika keadaan Theo semakin parah dan mulai memburuk, dia meminta bantuan NHS 111 setelah ‘ditipu’ oleh saluran bantuan rumah sakit.
Layanan 111 yang dia hubungi beroperasi dengan sistem yang berbeda dari layanan 999 di Devon, yang berarti ambulans kategori dua yang tidak terlalu mendesak telah dikirim.
Jon Knight, kepala operasi darurat di SWAS, mengatakan dalam pemeriksaan tersebut bahwa jika timnya menjawab panggilan tersebut, maka mereka akan dinilai sebagai kategori satu.
Ms Wiltshire mengatakan perbedaan tersebut ‘tampaknya menciptakan sistem penilaian dua tingkat dan kategorisasi ambulans di wilayah Devon (dan berpotensi secara nasional)’.
Dia menulis: ‘Tampaknya keluhan pernapasan serupa yang memerlukan perhatian medis segera akan mengakibatkan disposisi ambulans yang berbeda tergantung pada apakah panggilan tersebut diprioritaskan oleh MDPS (digunakan oleh penyedia 999 di Devon) atau NHS Pathways (digunakan oleh penyedia 111 di Devon).’
Ms Wiltshire mengatakan dia telah menulis surat kepada kedua organisasi yang bertanggung jawab atas dua sistem penilaian yang berbeda setelah pemeriksaan untuk mengetahui mengapa ada perbedaan.
Seorang juru bicara NHS mengatakan: ‘Layanan 999 dan 111 menggunakan sistem triase klinis untuk mengidentifikasi gejala yang mengancam jiwa seperti kesulitan bernapas dengan cepat sehingga pasien menerima respons yang tepat secepat mungkin, dan panggilan akan segera ditingkatkan jika ada informasi baru.
‘Kami terus bekerja sama dengan penyedia layanan untuk memastikan respons di kedua sistem tetap konsisten pada pasien, dan kami akan merespons temuan ini pada waktunya.’
