Larry Bordeaux, 65 tahun, telah menjalani pengobatan pengencer darah sejak 2010, setelah ia mulai mengalami pembekuan darah yang mematikan setelah menjalani operasi.
Dia memuji obat-obatan itu karena telah menyelamatkan hidupnya. Jika dia berhenti meminumnya selama beberapa hari – yang terkadang harus dia lakukan sebelum prosedur medis tertentu – gumpalan akan terbentuk dengan cepat.
Namun, Bordeaux, dari Havelock, North Carolina, tahu bahwa mengonsumsi obat pengencer darah adalah pedang bermata dua: Obat ini menempatkannya pada risiko tinggi mengalami pendarahan serius dan tidak terkendali. Sejak ia mulai meminumnya, Bordeaux telah mengalami komplikasi mulai dari hematoma serius – di mana kumpulan darah terbentuk di luar pembuluh darah – hingga pendarahan gastrointestinal.
“Bahkan jika terjatuh saja, jika (dosis) pengencer darah tidak tepat, saya bisa kehabisan darah,” kata Bordeaux, yang sejak itu terlibat dengan National Blood Clot Alliance, sebuah organisasi nirlaba yang bertujuan untuk mengurangi kematian dan komplikasi akibat pembekuan darah, serta mencegah kejadian buruk yang terkait dengan pengencer darah.
Bordeaux hanyalah salah satu dari lebih dari itu 8 juta orang di AS yang mengonsumsi pengencer darah, juga disebut antikoagulan. Banyak orang, seperti dia, yang diberi resep obat setelah terjadi penggumpalan setelah operasi. Yang lain menggunakan obat pengencer darah karena gangguan irama jantung terkait usia yang disebut fibrilasi atrium, yang membuat penggumpalan darah lebih mungkin terbentuk.
Pembekuan darah tentu saja merupakan proses penting dalam tubuh untuk menghentikan pendarahan. Namun jika gumpalan darah terlalu cepat terbentuk, hal ini dapat menghambat aliran darah sehingga menyebabkan emboli, serangan jantung, dan stroke. Pengencer darah bekerja dengan mengganggu proses pembekuan darah normal tubuh. Pada saat yang sama, obat-obatan juga bertanggung jawab atas sejumlah besar kejadian pendarahan yang tidak diinginkan, sehingga ratusan ribu orang lanjut usia harus dirawat di rumah sakit setiap tahunnya. Sebuah studi di Jurnal Kedokteran Amerika memperkirakan bahwa hal ini merugikan sistem layanan kesehatan lebih dari $2,5 miliar setiap tahunnya.
“Meskipun mencegah stroke dan emboli, namun menyebabkan pendarahan,” kata Dr. Samin Sharma, direktur Institut Klinis Kardiovaskular di Rumah Sakit Jantung Mount Sinai Fuster di New York City. “Penelitian menunjukkan bahwa hal ini menurunkan (risiko) stroke iskemik, namun (risiko) stroke pendarahan sedikit meningkat.” (Stroke iskemik disebabkan oleh penyumbatan, sedangkan stroke hemoragik disebabkan oleh pendarahan.)
Bahkan Presiden Donald Trump telah menyebutkan risiko yang terkait dengan pengencer darah, khususnya aspirin, yang ia konsumsi setiap hari. “Saya mengambil yang lebih besar, tapi saya sudah melakukannya selama bertahun-tahun, dan yang dilakukannya adalah menyebabkan memar,” katanya. Jurnal Wall Street pada akhir tahun lalu.
Menurut Dr. Pieter Cohen, seorang profesor kedokteran di Universitas Harvard, yang melakukan hal tersebut sebuah penelitian baru-baru ini pada kunjungan IGD karena pengencer darah, masalah yang paling umum adalah pendarahan di lambung atau saluran pencernaan yang lebih luas.
“Banyak dari orang-orang tersebut perlu dirawat di rumah sakit untuk menstabilkan situasi, atau mereka mungkin memerlukan transfusi,” kata Cohen. “Jadi hal ini bisa menjadi sangat serius. Pendarahan saluran pencernaan yang sangat cepat dan masif yang tidak dapat distabilkan dapat menyebabkan kecacatan atau kematian.”
Orang yang memakai antikoagulan juga dapat mengalami pendarahan serius akibat luka kecil atau tergores, mimisan yang tidak terkontrol, darah dalam urin, dan, yang lebih jarang, pendarahan otak atau pendarahan di paru-paru.
“Jika Anda memiliki sumber kehilangan darah, antikoagulan meningkatkan kemungkinan Anda kehilangan lebih banyak darah, memerlukan transfusi, dan hasil yang lebih buruk,” kata Arthur Allen, apoteker klinis dan presiden terpilih dari Forum Antikoagulasi, yang berupaya mencari cara yang lebih baik untuk mengurangi risiko pendarahan serius.
Namun para aktivis merasa bahwa banyak pasien dan keluarga mereka tidak cukup mendapat informasi mengenai risiko yang terkait dengan pengencer darah.
“Peristiwa pendarahan bukanlah kasus yang jarang terjadi; hal ini terjadi setiap hari,” kata Leslie Lake, presiden National Blood Clot Alliance. “Hal yang mengejutkan bukan hanya angkanya, tapi betapa diamnya peristiwa ini terjadi, sering kali dianggap sebagai komplikasi dan bukan dampak buruk yang dapat dicegah.”
Banyak dari dampak buruk tersebut sebenarnya dapat dicegah: menurut penelitian bahwa hampir setengah dari semua kejadian buruk terkait dengan obat-obatan tersebut dapat dihindari.
Jadi apa yang bisa dilakukan dengan lebih baik?
Obat pengencer darah kelas baru
Bahaya pengencer darah seharusnya tidak lagi menjadi masalah besar. Selama hampir 60 tahun, obat pilihan adalah warfarin, yang awalnya dikembangkan sebagai racun tikus. Keterbatasan utama warfarin adalah kerjanya tidak seragam, dan pasien memerlukan tes darah rutin untuk terus memantau dan menyesuaikan dosis.
“Warfarin adalah obat yang sangat, sangat rumit,” kata Allen. “Ada tindakan penyeimbangan yang mengharuskan dilakukannya tes darah seminggu sekali hingga sebulan sekali.”
Pada tahun 2010, hadir obat pengencer darah golongan baru, yang dikenal sebagai antikoagulan oral langsung, atau DOAC. Empat di antaranya tersedia di AS – apixaban (dijual dengan merek Eliquis), dabigatran (nama merek Pradaxa), edoxaban (Savaysa) dan rivaroxaban (Xarelto) – dan uji klinis menunjukkan obat-obatan tersebut lebih aman dan konsisten dibandingkan warfarin.
Namun di dunia nyata, hal ini belum berarti peningkatan keselamatan. Lebih dari satu dekade sejak obat pengencer darah kelas baru diperkenalkan, sekitar 300.000 orang di AS yang memakai antikoagulan masih berakhir di unit gawat darurat setiap tahunnya dengan pendarahan, dan proporsi pasien yang dirawat di rumah sakit karena obat-obatan baru tetap sama dengan warfarin, menurut sebuah penelitian. studi tahun 2024.
Mengapa? Salah satu keunggulan obat-obatan baru ini adalah bahwa obat-obatan tersebut tidak memerlukan tingkat pemantauan yang sama seperti warfarin. Oleh karena itu, Allen mengaku khawatir obat pengencer darah generasi baru terkadang diresepkan tanpa pengawasan yang memadai. Secara khusus, risiko pendarahan dapat diperburuk ketika obat pengencer darah diresepkan terlalu lama atau melalui pengobatan yang berlebihan, salah satu contohnya adalah ketika pengencer darah diberikan bersamaan obat antiplatelet — golongan obat antipembekuan darah lainnya yang biasanya diresepkan setelah orang mengalami serangan jantung.
“Ada dugaan bahwa sepertiga pasien yang menggunakan antikoagulan juga menggunakan obat antiplatelet, dan seringkali tidak tepat,” kata Allen. “Pada kenyataannya, antiplatelet jarang diindikasikan dalam kombinasi dengan antikoagulan, dan jika diberikan, biasanya (seharusnya) waktunya terbatas.”
Dalam pernyataannya kepada NBC News, Daiichi Sankyo, pembuat Savaysa, mengatakan bahwa obat tersebut digunakan untuk mengurangi risiko stroke dan pembekuan darah, namun menambahkan bahwa antikoagulan dapat meningkatkan risiko pendarahan serius. Pernyataan tersebut juga mencatat bahwa fungsi ginjal pasien harus diperiksa sebelum memulai pengobatan.
Johnson & Johnson, pembuat Xarelto, mengatakan dalam sebuah pernyataan bahwa obat tersebut mengurangi risiko penggumpalan darah dan stroke pada orang dewasa dengan kondisi medis tertentu, namun mereka mendorong pasien untuk berbicara dengan penyedia layanan kesehatan mereka untuk memahami manfaat dan risiko obat apa pun. Bristol Myers Squibb dan Boehringer Ingelheim, masing-masing pembuat Eliquis dan Pradaxa, tidak menanggapi permintaan komentar, namun kedua situs tersebut menyebutkan risiko pendarahan akibat obat-obatan tersebut.
Masalah lainnya adalah pasien yang mengonsumsi obat pengencer darah bersamaan dengan obat antiperadangan umum seperti aspirin, yang juga bertindak sebagai pengencer darah dan juga diketahui meningkatkan risiko pendarahan. Sebuah studi di Michigan menemukan bahwa 1 dari setiap 3 pasien yang memakai pengencer darah untuk fibrilasi atrium atau tromboemboli vena – suatu kondisi serius di mana gumpalan terbentuk di vena dalam – juga secara teratur mengonsumsi aspirin.
“Aspirin tersedia tanpa resep, dan jika pasien tidak mendapat pendidikan yang memadai, hal ini dapat menyebabkan dampak buruk yang serius,” kata Dr. Sabine von Preyss-Friedman, spesialis geriatri dan presiden Asosiasi Medis Perawatan Pasca Akut dan Jangka Panjang.
Para ahli mengatakan batasan lain yang umum dan sering diabaikan mengenai antikoagulan adalah bahwa bahkan dengan obat generasi terbaru, dokter perlu berhati-hati dalam meresepkan obat dan dosis yang tepat untuk pasien. Jika dosis awal terlalu tinggi atau tidak disesuaikan seiring berjalannya waktu – karena perubahan fungsi ginjal, berat badan, dan peningkatan risiko pasien terjatuh seiring bertambahnya usia – risiko kejadian perdarahan serius atau fatal meningkat.
Cohen mengatakan bahwa dalam meresepkan apixaban, obat pengencer darah yang paling umum digunakan di AS, dosis umumnya adalah 5 miligram dua kali sehari, namun untuk orang berusia di atas 80 tahun, dosisnya harus setengah dari jumlah tersebut.
Mempertimbangkan risikonya
Bisakah pendarahan lebih lanjut dicegah? Meskipun ahli hematologi dan dokter penyakit vaskular memiliki keahlian paling banyak dalam menangani pengencer darah, sifat obat yang ada di mana-mana berarti obat tersebut diresepkan oleh semua orang mulai dari dokter layanan primer hingga ahli jantung. Allen mengatakan kesalahan pemberian dosis dapat dihindari dengan melatih lebih banyak dokter pengobatan vaskular.
Sharma mengatakan, bila risiko pendarahan dirasa terlalu tinggi, sebaiknya obat tersebut tidak diresepkan sama sekali.
“Terkadang Anda harus membuat keputusan,” katanya. “Jika menurut Anda ada kemungkinan besar terjadinya pendarahan dan risiko stroke rendah hingga menengah, kami dapat mengambil keputusan bahwa pemberian antikoagulan akan lebih berisiko.”
Hal ini tidak selalu merupakan pilihan yang mudah, dan para ahli antikoagulasi seperti Allen khawatir akan terciptanya dunia di mana dokter terlalu takut untuk meresepkan obat pengencer darah, karena hal ini akan menyebabkan lebih banyak stroke dan bahkan lebih banyak kerusakan yang dapat dicegah.
Sebaliknya, beberapa rumah sakit beralih ke model prediktif untuk membantu dokter mempertimbangkan risiko pendarahan pasien versus risiko stroke.
Toby Trujillo, seorang profesor di departemen farmasi klinis di Universitas Colorado Anschutz, mengatakan alat AI yang muncul dapat membantu dokter mengidentifikasi dosis yang tepat untuk pasien, serta memprioritaskan pasien mana yang perlu diperiksa oleh spesialis.
“Beberapa sistem kesehatan di seluruh negeri telah bekerja dengan sistem catatan kesehatan elektronik mereka untuk mengembangkan apa yang dikenal sebagai a ‘Dasbor DOACX,’” kata Trujillo. “Setelah tersedia, alat ini akan menandai pasien yang memerlukan terapi DOAC dan membutuhkan dokter spesialis. Dasbor dapat mengidentifikasi pasien yang mungkin sudah memulai pengobatan baru yang berinteraksi dengan DOAC, pasien yang mengalami perubahan fungsi ginjal, atau yang diberi resep dengan dosis yang tidak tepat. Hal ini dapat membantu memfokuskan keahlian para spesialis kepada pasien yang membutuhkannya.”
Kemungkinan pengobatan baru juga akan segera terjadi. Para ahli sedang mempelajari apakah ablasi – prosedur pembedahan yang menggunakan energi panas atau dingin untuk membuat bekas luka kecil di jantung untuk memblokir sinyal listrik yang salah yang menyebabkan detak jantung tidak teratur – dapat menjadi solusi jangka panjang yang lebih baik untuk fibrilasi atrium, sehingga pasien dapat berhenti mengonsumsi obat pengencer darah.
Uji klinis sedang mengamati generasi baru pengencer darah yang dikenal sebagai penghambat Faktor XIa, yang bekerja dengan menargetkan protein tertentu yang terlibat dalam proses pembekuan dan mungkin memiliki risiko pendarahan yang lebih rendah daripada versi saat ini.
“Menghambat protein koagulasi spesifik ini berpotensi mempertahankan kemanjuran dalam mencegah penggumpalan darah, namun dengan risiko pendarahan yang lebih rendah,” kata Trujillo. “Jika obat ini menunjukkan penurunan risiko perdarahan dibandingkan dengan DOAC, hal ini akan menjadi kemajuan lain dalam membuat antikoagulasi lebih aman.”
Baik itu pengobatan yang lebih baru atau sekadar manajemen yang lebih baik, kata Allen, menemukan cara untuk mengatasi kerugian pasien yang terkait dengan pengencer darah dapat membantu mencegah kejadian buruk yang mempengaruhi ratusan ribu orang dan keluarga mereka setiap tahun.
Von Preyss-Friedman setuju.
“Saya pikir kita benar-benar dapat mencegah banyak pendarahan saluran cerna, cedera otak traumatis, dan segala jenis kunjungan ke unit gawat darurat jika kita bisa mengendalikannya dengan lebih baik,” katanya.
